來(lái)源:健聞咨詢(xún)
作者:宋昕澤 李 琳
上?!搬t(yī)保+商?!币徽臼浇Y(jié)算的影響力還在擴(kuò)大。
根據(jù)上海醫(yī)保局向《健聞咨詢(xún)》公布的最新數(shù)據(jù),自7月26日系統(tǒng)上線(xiàn)試運(yùn)行以來(lái),4個(gè)多月來(lái),太平洋健康險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“太保健康”)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)壽”)這2家保司和12家上海的公立醫(yī)院共同交出了181單賠付、1200余名商??蛻?hù)授權(quán)的成績(jī)。
雖然賠付數(shù)量不多,但上海直賠“高速公路”的跑通,令業(yè)界熱議不斷。數(shù)月來(lái),多地醫(yī)保部門(mén)、商保公司開(kāi)始向上海一站式結(jié)算的參與方取經(jīng),也有期待多元支付方式的藥企密切關(guān)注。
近期,國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇亦在《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志上發(fā)文《推動(dòng)“醫(yī)保+商?!币徽臼浇Y(jié)算的思考》,他在文中指出:“推進(jìn)‘醫(yī)保+商?!徽臼浇Y(jié)算意義重大,下一步這項(xiàng)業(yè)務(wù)可以結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局正在開(kāi)展的醫(yī)保錢(qián)包(一人一賬)、一人一檔、一藥一檔、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等應(yīng)用和政策進(jìn)行發(fā)展?!?/p>
地方醫(yī)保部門(mén)的探索,國(guó)家醫(yī)保部門(mén)相關(guān)人員的表態(tài),讓相關(guān)方愈加確信:“醫(yī)保+商?!币徽臼浇Y(jié)算未來(lái)已來(lái)。
上海醫(yī)保局透露,首批納入12家公立醫(yī)院后,近日上海醫(yī)保局已經(jīng)開(kāi)放了第二批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的報(bào)名。截至目前,上海市主動(dòng)報(bào)名的醫(yī)院已超過(guò)了一百家。“這遠(yuǎn)比我們想象中要多,醫(yī)院接入的意愿很強(qiáng)?!鄙虾at(yī)保局的相關(guān)人員表示。
保司的意愿也很強(qiáng)烈。上海醫(yī)保局的相關(guān)負(fù)責(zé)人告知《健聞咨詢(xún)》,除目前接入的2家保司之外,12月底還將有4家保司完成上?!搬t(yī)保+商?!币徽臼浇Y(jié)算的簽約。此外,還有4家保司在內(nèi)部立項(xiàng)流程中,預(yù)計(jì)2025年1~2月完成簽署?!按撕螅壳笆袌?chǎng)上有一站式結(jié)算能力的保司,后續(xù)基本就都會(huì)接入了?!痹撠?fù)責(zé)人表示。
上海從布局到擴(kuò)面的速度,超出了多方預(yù)期。但歷經(jīng)多年,“醫(yī)保+商?!钡囊徽臼浇Y(jié)算終于不再是作秀和噱頭,具體業(yè)務(wù)的開(kāi)展樣貌正愈加清晰。
回顧過(guò)往,一站式結(jié)算曾在多地、多個(gè)保司中有過(guò)探索,但最終都效果寥寥。
早在2020年7月,濟(jì)南醫(yī)保局就上線(xiàn)過(guò)“保醫(yī)通”服務(wù)平臺(tái)。在短短2年間就辦理了38萬(wàn)余筆理賠業(yè)務(wù),但該系統(tǒng)沒(méi)能做到直賠,而是將平均賠付時(shí)間由10余天縮短為1天。保司也曾有獨(dú)自的探索,2009年由泰康獨(dú)立上線(xiàn)的院內(nèi)直賠“健保通”服務(wù),目前連接全國(guó)1000多家醫(yī)院。但直賠所接的醫(yī)院都是泰康一家一家談下來(lái)的,這意味著接入每家醫(yī)院都要半年的時(shí)間和數(shù)十萬(wàn)元以上的“入院費(fèi)”。
此次上海的商保一站式結(jié)算直賠系統(tǒng),不僅由醫(yī)保局牽頭搭建平臺(tái),并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算,以城市為單位進(jìn)行全面布局,讓各方看到一站式結(jié)算的新解法。
當(dāng)業(yè)界看到“高速公路”后,越來(lái)越多的具體問(wèn)題也開(kāi)始浮出水面:未來(lái)一站式結(jié)算成本如何分?jǐn)??最令醫(yī)院頭疼的墊資問(wèn)題如何解決?上海、浙江、濟(jì)南等地在實(shí)踐中探索出了多種“醫(yī)保+商?!本W(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持模式,哪種模式會(huì)成為未來(lái)主流?
望向未來(lái),各方迫切希望掌握更多答案。
上海:一站式結(jié)算加速
首批納入12家公立醫(yī)院后,上海在幾個(gè)月內(nèi)就放開(kāi)了第二批試點(diǎn)的報(bào)名,最新一批的報(bào)名申請(qǐng)遞上來(lái),上海醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)自愿報(bào)名的醫(yī)院竟然超過(guò)了100家。
“這遠(yuǎn)比我們想象中多?!鄙虾at(yī)保局的相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō),開(kāi)放一站式結(jié)算醫(yī)院的報(bào)名不限于公立醫(yī)院,只要是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院都可以,醫(yī)保局鼓勵(lì)以二三級(jí)醫(yī)院為主,因?yàn)檫@類(lèi)醫(yī)院發(fā)生直賠的情況較多。一級(jí)醫(yī)院想報(bào)名也可以,主要看醫(yī)院意愿。
要知道,15年前,泰康在國(guó)內(nèi)嘗試推行一站式結(jié)算時(shí)進(jìn)展緩慢,其中最大的阻礙就是醫(yī)院缺乏動(dòng)力。
自7月26日直賠運(yùn)行以來(lái),完成的181筆直賠業(yè)務(wù)中,絕大多數(shù)的直賠業(yè)務(wù)以門(mén)診為主。
當(dāng)前看,直賠案件的數(shù)量不多,主要原因是參與試點(diǎn)的保司和上線(xiàn)產(chǎn)品少。此外,還有一個(gè)原因是,為商??蛻?hù)提供直賠服務(wù),需要先獲得用戶(hù)授權(quán),“現(xiàn)在簽約人數(shù)不多,只有1200人左右,按發(fā)生率計(jì)算,發(fā)生直賠的保單就更少了?!鼻笆鲐?fù)責(zé)人解釋。
從目前看,太保健康和國(guó)壽兩家保司,分別在直賠系統(tǒng)上接入了各自的一款產(chǎn)品,全市共有兩款商保產(chǎn)品在院內(nèi)進(jìn)行直賠結(jié)算。
具體而言,太保健康上線(xiàn)的是一款名為“藍(lán)醫(yī)?!钡陌偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品,提供個(gè)人住院責(zé)任的直賠服務(wù);國(guó)壽上線(xiàn)的則是一款團(tuán)體員工福利保險(xiǎn)產(chǎn)品,這款產(chǎn)品為基金型,適用簡(jiǎn)單賠付責(zé)任,提供門(mén)診責(zé)任直賠。值得注意的是,國(guó)壽曾和上海多家醫(yī)院合作,布局直付、快賠業(yè)務(wù),擁有技術(shù)積累,遷移到新系統(tǒng)上面非常絲滑。
兩家保司是否會(huì)陸續(xù)把多款商保產(chǎn)品接進(jìn)一站式結(jié)算?
對(duì)此,太保健康的一位負(fù)責(zé)人告訴《健聞咨詢(xún)》,目前,正在計(jì)劃對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品的住院責(zé)任都提供直賠服務(wù),也在考慮將團(tuán)體產(chǎn)品納入服務(wù)名單,“應(yīng)該會(huì)很快”。至于對(duì)賠付效率要求更高的門(mén)診直賠,太保健康目前正在開(kāi)發(fā)AI理賠大模型,未來(lái)也將覆蓋部分產(chǎn)品的門(mén)診責(zé)任。
接入的保司數(shù)量會(huì)不會(huì)擴(kuò)圍?
如開(kāi)頭所述,上海醫(yī)保局透露,12月底還將有4家保司完成上?!搬t(yī)保+商保”一站式結(jié)算的簽約?!俺墒煲患揖徒右患?。我們還在催促現(xiàn)有的兩家保司增加產(chǎn)品,如果產(chǎn)品不多,對(duì)醫(yī)院吸引力也不大,醫(yī)院、保司、保險(xiǎn)產(chǎn)品都要在一站式結(jié)算中擴(kuò)圍?!鼻笆鲐?fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)。
至于“醫(yī)保+商保”直賠對(duì)保司和產(chǎn)品的要求,負(fù)責(zé)人稱(chēng),“保險(xiǎn)產(chǎn)品審核規(guī)則要簡(jiǎn)單,不能太復(fù)雜,也要評(píng)估保司的接入能力?!边@是因?yàn)榻换ハ到y(tǒng)要求秒級(jí)響應(yīng),保司如果還是傳統(tǒng)的人工審核,沒(méi)有機(jī)器審核,也沒(méi)有開(kāi)發(fā)能力。“做不好還不如不接入?!?/p>
值得關(guān)注的是,上海“醫(yī)保+商?!钡囊徽臼浇Y(jié)算系統(tǒng),究竟是怎么建設(shè)的?上海采取的辦法是,上海醫(yī)保部門(mén)和金融監(jiān)管部門(mén)各自建立信息平臺(tái),對(duì)接各自領(lǐng)域的單位。
具體而言,醫(yī)保部門(mén)搭建的服務(wù)平臺(tái)對(duì)接醫(yī)院,上海醫(yī)保中心免費(fèi)給醫(yī)院提供接口,由醫(yī)院自行改造,改造成本不高,醫(yī)院信息科或供應(yīng)商即可勝任;金融監(jiān)管部門(mén)建設(shè)的服務(wù)平臺(tái)對(duì)接保司。兩平臺(tái)之間再搭建對(duì)接通道。最終,在醫(yī)保、商保兩個(gè)服務(wù)平臺(tái)與平臺(tái)通道,一共三個(gè)方面完成三個(gè)“封裝”。在業(yè)內(nèi),這也被稱(chēng)為“雙平臺(tái)一通道”模式。
在“雙平臺(tái)”交互的標(biāo)化數(shù)據(jù)包括三類(lèi):一是客戶(hù)身份識(shí)別,也就是醫(yī)院查詢(xún)患者是否有直賠資格;二是結(jié)算類(lèi)數(shù)據(jù),如門(mén)診、住院明細(xì),患者主訴等;三是醫(yī)保商保對(duì)賬并進(jìn)行結(jié)算。
上?!半p平臺(tái)一通道”的系統(tǒng)建設(shè)也十分迅速?!吧虾?月底召開(kāi)推進(jìn)會(huì),用一個(gè)月實(shí)現(xiàn)建設(shè)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)12家醫(yī)院中的部分上線(xiàn)。后又經(jīng)過(guò)兩個(gè)月磨合,到9月底迭代后,實(shí)現(xiàn)12家醫(yī)院全部上線(xiàn)?!鄙虾at(yī)保局介紹,這些改造和磨合完成后,再有新的保司和醫(yī)院接入,如法炮制即可,效率會(huì)提高很多。?
上海醫(yī)保局透露,把視野再拉長(zhǎng),未來(lái)一站式結(jié)算計(jì)劃是全面覆蓋上海的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。
但高效的上海模式,其他地區(qū)能復(fù)制嗎?
雙平臺(tái)、單平臺(tái)
各地一站式結(jié)算玩法不同
上海之外,多地探索過(guò)一站式結(jié)算。但結(jié)算模式與上海的“雙平臺(tái)一通道”多有不同,目前還存在兩種“單平臺(tái)”的結(jié)算模式。
以濟(jì)南、蘇州為例的是第一種。這種模式中,醫(yī)?;蜥t(yī)院將經(jīng)個(gè)人授權(quán)后的相關(guān)數(shù)據(jù)提供商保公司使用,商保公司據(jù)此開(kāi)展快賠結(jié)算。換句話(huà)說(shuō),醫(yī)保和商保的一站式結(jié)算是在一個(gè)平臺(tái)系統(tǒng)上進(jìn)行的。
例如濟(jì)南,上線(xiàn)了醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng),商保公司可查詢(xún)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息,進(jìn)行線(xiàn)上一鍵賠付;而蘇州,由當(dāng)?shù)亟鹑诒O(jiān)管部門(mén)牽頭,與醫(yī)保簽署協(xié)議后,將基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)上傳金融監(jiān)管部門(mén)的平臺(tái),保司據(jù)此進(jìn)行一站式結(jié)算。
但這種簡(jiǎn)單高效的模式,也存在一些令業(yè)界擔(dān)憂(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)。
國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在文章《推動(dòng)“醫(yī)保+商?!币徽臼浇Y(jié)算的思考》中也有表示,這種模式簡(jiǎn)單高效快捷,但如果將醫(yī)保的結(jié)算數(shù)據(jù)直接共享給商保機(jī)構(gòu),會(huì)引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂(yōu)。
以四川為例的是第二種單平臺(tái)模式。這種模式是將商保公司的產(chǎn)品規(guī)則,內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)中,最終在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?!钡囊徽臼浇Y(jié)算。浙江的惠民保結(jié)算也與此模式類(lèi)似,通過(guò)規(guī)則內(nèi)置,納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道。
這種模式效率高,可以在短時(shí)間內(nèi)迅速上量,是其他模式所不能比擬的。但這種模式的缺點(diǎn)在于,每次新增商保產(chǎn)品,都要對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行改造,新增計(jì)算邏輯。后續(xù)要接入系統(tǒng)的產(chǎn)品增多,醫(yī)保系統(tǒng)就會(huì)顯得復(fù)雜累贅,可能不堪重負(fù),拉慢產(chǎn)品上線(xiàn)節(jié)奏。而且醫(yī)保和商保耦合度過(guò)高,雙方中任意一方出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)影響整個(gè)系統(tǒng)安全。
在“雙平臺(tái)一通道”模式中,商保平臺(tái)出現(xiàn)問(wèn)題,醫(yī)保平臺(tái)仍可以正常運(yùn)營(yíng),商保結(jié)算回到以前事后報(bào)銷(xiāo)的邏輯。上海醫(yī)保部門(mén)在評(píng)估之后,選擇了這一更為保險(xiǎn)的模式。
“商保規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的模式更適用于惠民保等單個(gè)產(chǎn)品。”上海一家試點(diǎn)保司的負(fù)責(zé)人馬威(化名)也表示,“雙平臺(tái)一通道”模式更具有普適性,“它屬于輕模式,邏輯清晰干爽”。
付超奇在其撰寫(xiě)的文章中,也更為推崇“雙平臺(tái)一通道”模式,它既解決了個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問(wèn)題,又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問(wèn)題。
不過(guò)目前關(guān)于哪種模式將在更大程度上被推廣,仍無(wú)定論,還處于各地試點(diǎn)階段。
除了牽頭方是政府的模式外,在一些地區(qū)也有TPA公司(即第三方保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu))在其中搭建一站式結(jié)算平臺(tái)。這類(lèi)公司利用已有的醫(yī)院或保司資源,發(fā)揮中介作用,對(duì)接雙方。
馬威認(rèn)為,醫(yī)保部門(mén)下場(chǎng)進(jìn)行一站式結(jié)算的搭建工作后,TPA公司的生存空間或許將減小?!癟PA公司的接口不可能成為全國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?!北K窘尤氩煌琓PA公司都需要改造接口,這都是成本,“就像手機(jī)充電口,沒(méi)必要每個(gè)品牌都做一個(gè),不如由主管部門(mén)統(tǒng)一下來(lái)?!?/p>
當(dāng)然,也有保司廣泛關(guān)注不同的模式。他們并不在乎各地一站式結(jié)算系統(tǒng)是不是由醫(yī)保局牽頭建設(shè),“對(duì)我們而言,只要能用最低成本給客戶(hù)提供直賠服務(wù)就行,各種模式我們都在密切地關(guān)注?!币患椅磪⑴c上海試點(diǎn)工作的保司相關(guān)負(fù)責(zé)人王鑫(化名)表示。
保司之憂(yōu)
業(yè)內(nèi)對(duì)上海模式的熱議也引起了王鑫的關(guān)注,她最關(guān)心的是“高速公路建成后,上面跑了多少輛車(chē)”的問(wèn)題。
除了上海,王鑫也觀(guān)察了其他城市的一站式結(jié)算工作。她意識(shí)到,一站式結(jié)算服務(wù)量還未實(shí)現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)。“這是一個(gè)核心問(wèn)題。在沒(méi)有量的情況下,業(yè)界空談未來(lái),是否為時(shí)過(guò)早?”
對(duì)于上海參與試點(diǎn)的保司而言,量不算多,除了保司仍比較謹(jǐn)慎,放入的保險(xiǎn)產(chǎn)品還不算多之外,還有一個(gè)問(wèn)題一直在困擾他們:許多商??蛻?hù)并未意識(shí)到自己享有直賠服務(wù),沒(méi)有向保司授權(quán),可以將數(shù)據(jù)直接傳給保司?!笆跈?quán)客戶(hù)不夠多,直賠服務(wù)量自然無(wú)從談起。”
保司希望通過(guò)一些場(chǎng)景,將客戶(hù)授權(quán)數(shù)迅速提高。除了隨申辦和每年繳費(fèi)時(shí)進(jìn)行提醒外,目前,相關(guān)保司還在考慮和微信、支付寶等支付方合作,在支付中內(nèi)置提醒,獲得用戶(hù)授權(quán)。也就是說(shuō),當(dāng)微信或支付寶識(shí)別到商保客戶(hù)身份和支付場(chǎng)景為醫(yī)院后,通過(guò)彈窗或其他方式提醒客戶(hù)享有直賠服務(wù),詢(xún)問(wèn)是否授權(quán),“這樣應(yīng)該會(huì)增加不少的量”。
誰(shuí)來(lái)墊資,則是醫(yī)院最為關(guān)注的話(huà)題。
此前,一站式結(jié)算時(shí)醫(yī)院缺乏動(dòng)力,其主要癥結(jié)便是墊資問(wèn)題。絕大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法接受墊資,某中部地區(qū)頭部醫(yī)院國(guó)際部主任曾透露,之前其所在醫(yī)院開(kāi)通直付時(shí)遇到很多困難,“醫(yī)院要給保司墊付醫(yī)療費(fèi),但我們一月一次審計(jì),墊付就成為爛賬”。
在各地試點(diǎn)中,出現(xiàn)了多種墊資方式。在上海,保司是先向保交所繳納一筆備用金,作為商?;颊叩膲|資費(fèi)用,供保交所和醫(yī)院結(jié)算。當(dāng)這筆錢(qián)消耗到某種程度時(shí),保司再補(bǔ)全,以此形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。
在浙江,保司將惠民保保費(fèi)的5%交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),當(dāng)作備用金。每月15日,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代保司向醫(yī)院墊付費(fèi)用,20日,保司再將錢(qián)交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu),年終再進(jìn)行清算。
在TPA公司牽頭的一站式結(jié)算模式中,則由TPA公司墊資,這也是這類(lèi)公司收取費(fèi)用的一大依據(jù)。
保司擔(dān)心之處還在于一站式結(jié)算導(dǎo)致的錯(cuò)誤理賠。
由于實(shí)時(shí)結(jié)算后,商保不可能找客戶(hù)追討理賠錯(cuò)誤的部分,這些損失將全部由保司承擔(dān),更會(huì)給保司帶來(lái)監(jiān)管壓力。
為了防止有人鉆規(guī)則漏洞,故意騙保,監(jiān)管部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)理賠要求極嚴(yán)?!安皇潜K静唤邮埽F(xiàn)在是監(jiān)管部門(mén)不接受(賠錯(cuò)的損失)”。一位頭部保司的商業(yè)健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人黃?。ɑ┍硎?,要推行一站式結(jié)算,需要理順監(jiān)管壓力和快速理賠的矛盾,需要獲得監(jiān)管部門(mén)的認(rèn)可。
黃健建議,監(jiān)管部門(mén)可以建立事后處罰機(jī)制,允許極低概率的錯(cuò)賠出現(xiàn),給予創(chuàng)新空間。
最后,成本也是很多保司觀(guān)望的重要原因,“上了直賠,雖然客戶(hù)服務(wù)體驗(yàn)上去了,但發(fā)現(xiàn)成本比原來(lái)還高?那保司還值不值得加入?”
在上海,目前兩家參與試點(diǎn)的保司,向保交所繳納了一筆平臺(tái)建設(shè)費(fèi)用,未來(lái)其他保司接入,應(yīng)該也會(huì)繳納此費(fèi)用。建設(shè)費(fèi)用外,每產(chǎn)生一筆訂單,保交所可能也會(huì)收取一定的服務(wù)費(fèi),“具體價(jià)格還在商議,保交所也在聽(tīng)取其他保司意見(jiàn),目前還是以推廣為主,讓更多客戶(hù)用上?!?/p>
《健聞咨詢(xún)》也感受到不同保司心態(tài)的不同。積極參與試點(diǎn)的保司是一種心態(tài),創(chuàng)新在一定程度上可以不計(jì)成本,先將事情做起來(lái);但對(duì)于不想掉隊(duì)、跟隨潮流的保司而言又是另一種心態(tài),成本一定是其考慮的重要因素。
“我們?cè)敢庠谏虾DJ街邢扰芤徊?。至于未?lái)在全國(guó)接入其他地區(qū),一定會(huì)考慮成本?!币患覅⑴c上海模式的保司工作人員表示,他所期待最好的模式是目前保司與上海公立醫(yī)院銜接的接口,未來(lái)能在全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行推廣。這樣對(duì)保司而言,不用再進(jìn)行修改接口的數(shù)據(jù)細(xì)節(jié),成本最低。
任何新事物的出現(xiàn)和演進(jìn),都不可能有既安全又標(biāo)準(zhǔn)的參考答案。隨著一站式結(jié)算的演進(jìn),各方或許只有在勇敢的實(shí)踐中,去尋找新的解答了。
?。ê尉┪祵?duì)此文亦有貢獻(xiàn)。)
還沒(méi)有評(píng)論,來(lái)說(shuō)兩句吧...